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参加登録者に関する情報 |
| 氏名（漢字） |
例：構造 花子
＊ 姓と名の間に全角空白１文字を入れてください ＊ |
| 氏名（フリガナ） |
例：コウゾウ ハナコ
＊ 姓と名の間に全角空白１文字を入れてください ＊ |
| 所属 |
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| 電話番号（半角） |
例：012-345-6789 |
| メールアドレス（半角） |
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| 区分１（所属学会） |
薬学会会員
会員番号：
協賛学会会員
所属学会名：
その他 |
薬学会員の方は会員番号を必ずご入力ください。
薬学会入会申請中の方は999999とご記入ください。
（会員番号が発行されましたらトップページのお問い合わせ先へご連絡下さい。）
会員番号・学会名のない場合は非会員の参加費が適用される場合があります。 |
| 区分２（一般/学生） |
一般
学生 |
| 懇親会 |
参加
不参加 |
| 食物アレルギー等の理由で摂取できない飲食物がある場合は、「その他連絡事項」欄にご記載願います。
可能な限り対応いたしますが、対応できない場合は個別にご連絡いたします。 |
ご提供いただきました個人情報につきましては、本シンポジウムプライバシーポリシーにしたがって取扱いさせていただきます。
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振込情報 |
| 振込金額 |
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費用振込み後、参加取り消しによる返金には応じられません。
領収書（参加費・懇親会費別）は当日受付でお渡しします。 |
| 振込人名義（カタカナ） |
例) コウゾウハナコ
例）ツクバセイヤク |
振込時には受付通知メールに記載の受付番号を振込人名とともに入力しお手続き下さい。
（振込人名の指定が可能な場合）
例）受付番号が23の振込人名義コウゾウハナコさんの参加費を
・個人名で振込をされる場合 →「コウゾウハナコ23」
・筑波製薬名で振込をされる場合 →「ツクバセイヤク23」
・受付番号25、30の方と合算で筑波製薬名で振込をされる場合
→「ツクバセイヤク23-25-30」
としてください。 |
| 振込予定日 |
例) 2026年10月1日 |
払込は10月31日までにお願いいたします。
11月2日正午の時点で振込の確認ができない場合、参加登録は自動的にキャンセルとなります。 |
| 領収書宛名 |
（組織名での発行または個人名での発行の場合の所属）
例）筑波製薬株式会社 分子創薬研究所
＊ 部署名の間に改行を入れないでください ＊
（個人名での場合の宛名）
様
＊ 組織名で書類を発行する場合はこの欄は記入しないでください ＊
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| 入力がない場合は参加登録者名（所属なしの個人名）での発行となります。 |
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その他 |
その他連絡事項
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＊ 文中に改行を入れないでください ＊ |
