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参加登録者情報 |
| 氏名（漢字） |
例）構造 花子
＊ 姓と名の間に全角空白１個を入れてください。＊ |
| 氏名（全角カタカナ） |
例）コウゾウ ハナコ
＊ 姓と名の間に全角空白１個を入れてください。＊ |
| 所属 |
例)筑波製薬株式会社、例）下京大学大学院・医学研究科 |
| 電話番号（半角） |
例）0123-45-6789 |
| メールアドレス（半角） |
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| 区分１（日本薬学会所属） |
薬学会会員
会員番号：
協賛学会員
所属学会名： |
薬学会員の方は会員番号を必ずご入力ください。
入力がない場合は非会員の参加費が適用される場合があります。 |
| 区分２（一般/学生） |
一般
学生 |
| 懇親会 |
参加
不参加 |
| 参加申し込みされる方で、宗教上、体質上、その他の理由で摂取できない飲食物がある場合は「その他連絡事項」欄にご記載願います。 |
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振込情報 |
| 振込金額 |
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費用振込み後、参加取り消しによる返金には応じられません。
領収書（参加費・懇親会費別）は当日受付でお渡しします。 |
| 振込人名義（カタカナ） |
例) コウゾウハナコ
例）ツクバセイヤク |
振込時には受付通知メールに記載の受付番号を振込人名とともに入力しお手続き下さい。（振込人名の指定が可能な場合）
例）受付番号が23の振込人名義コウゾウハナコさんの参加費を
・個人名で振込をされる場合 →「コウゾウハナコ23」
・筑波製薬名で振込をされる場合 →「ツクバセイヤク23」
・受付番号25、30の方と合算で筑波製薬名で振込をされる場合
→「ツクバセイヤク23-25-30」
としてください。 |
| 振込予定日 |
例) 2023年10月1日 |
| 払込は10月30日までにお願いいたします。 10月31日時点で振込の確認ができない場合、参加登録は自動的にキャンセルとなります。 |
| 領収書宛名 |
（組織名での発行または個人名での発行の場合の所属）
例）筑波製薬株式会社 分子創薬研究所
（個人名での場合の宛名）
様
* 組織名で発行する場合はこの欄は記入しないで下さい。
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| 入力がない場合は参加登録者名（所属なしの個人名）での発行となります。 |
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その他 |
その他連絡事項
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