参加登録者情報 |
氏名(漢字) |
例)構造 花子 |
氏名(カタカナ) |
例)コウゾウ ハナコ |
所属 |
例)○○製薬株式会社、例)○○大学大学院・医学研究科 |
電話番号(半角) |
例)0123-45-6789 |
メールアドレス(半角) |
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区分1(日本薬学会所属) |
会員
会員番号:
非会員 |
薬学会員の方は会員番号を必ずご入力ください。
入力のない場合は非会員の参加費が適用される場合があります。 |
区分2(一般/学生) |
一般
学生 |
懇親会 |
参加
不参加 |
振込情報 |
振込金額 |
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費用振込み後、参加取り消しによる返金には応じられません。
領収書(参加費・懇親会費別)は当日受付でお渡しします。 |
振込人名義(カタカナ) |
例) コウゾウハナコ
例)ツクバセイヤク |
振込時には受付通知メールに記載の受付番号を振込人名とともに入力しお手続き下さい。
(振込人名の指定が可能な場合)
例)受付番号が23の振込人名義コウゾウハナコさんの参加費を
・個人名で振込をされる場合 →「コウゾウハナコ23」
・筑波製薬名で振込をされる場合 →「ツクバセイヤク23」
・受付番号25、30の方と合算で筑波製薬名で振込をされる場合
→「ツクバセイヤク23-25-30」
としてください。 |
振込予定日 |
例) 2024年10月1日 |
払込は11月8日までにお願いいたします。
11月11日の時点で振込の確認ができない場合、参加登録は自動的にキャンセルとなります。 |
領収書宛名 |
(組織名での発行または個人名での発行の場合の所属)
例)○○製薬株式会社 分子創薬研究所
(個人名での場合の宛名)
様
* 組織名で発行する場合はこの欄は記入しないで下さい。
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入力がない場合は参加登録者名(所属なしの個人名)での発行となります。 |
その他 |
その他連絡事項
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